درمان بیماری کلیوی دیابتی نیاز به داروهای متعدد دارد

13سپتامبر 2021- ناهنجاری های پاتوفیزیولوژیکی متعددی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی دیابتی(DKD) نقش دارند و به گفته یک سخنران در کنفرانس Heart in Diabetes، مداخله ی اولیه با درمان سه گانه یا حتی چهارگانه برای جلوگیری از عوارض لازم است.

 دکترRalph A. DeFronzo ، استاد پزشکی و رئیس بخش دیابت در مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تگزاس در سان آنتونیو، در طول ارائه ی خود در کنفرانس قلب در دیابت، گفت: علاوه بر مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا درمان با بلاکر گیرنده آنژیوتانسین، درمان ترکیبی با استفاده از یک مهارکننده SGLT2، داروی فینرنون(کرندیا ، بایر)- یک آنتاگونیست غیراستروئیدی گیرنده ی مینرالوکورتیکوئید- و بطور بالقوه یک آگونیست گیرندهGLP-1 ، می تواند به عنوان یک راه حل بهینه برایحفاظت قلبی- عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2 باشد.

دکتر دفرونزو هشدار داد که درمان ترکیبی در DKD بحث برانگیز است- در حال حاضر، هیچ داده ای از کارآزمایی تصادفی کنترل شده که نتایج درمان ترکیبی را ارزیابی کرده باشد، وجود ندارد.

 او افزود: از آنجایی که ما ناهنجاری های زیادی در سطح کلیه ی افراد دیابتی داریم که به پاتوفیزیولوژی کمک می کند، به نظر من، ما باید به طور جدی از ابتدا در مورد درمان ترکیبی فکر کنیم، من از افرادی که تحت دیالیز هستند و از افراد نابینا مراقبت می کنم ... و ما باید بیماری را متوقف کنیم. البته ، باید قند خون این افراد را پایین بیاوریم. اما اگر نمی توانید قند خون آنها را پایین بیاورید و بیماری شروع شده است، ما باید مداخله ی درمانی را آغاز کنیم. من ترجیح می دهم از سه یا هر چهار دارو در این موارد استفاده کنم، گرچه ما شواهد بالینی برای اثبات آن نداریم.

دکتر دفرونزو گفت: DKD، علت اصلی بیماری کلیه در مرحله نهایی در ایالات متحده است و 50 درصد از بیمارانی که درمان جایگزینی کلیه را دریافت می کنند، دیابت دارند. علاوه بر این، CVD تحت بالینی، دو سوم افراد مبتلا به دیابت نوع 2 را در زمان تشخیص تحت تأثیر قرار می دهد،  CVD تقریباً 15 سال زودتر در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 در مقایسه با افراد فاقد دیابت، ظاهر می شود. بیماری مزمن کلیه در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 ، مرگ و میر ناشی از CV را سه برابر افزایش می دهد.

دکتر دفرونزو گفت: برخلاف رتینوپاتی دیابتی و برخی از عوارض ماکروواسکولار که در حال کاهش است، شیوع بیماری کلیوی دیابتی کاهش نیافته است. بیماری کلیوی دیابتی با CVD همراه است. اگر مبتلا به CKD هستید، احتمال اینکه جان خود را به دلیل CVD از دست بدهید، بیشتر از مرگ به دلیلCKD  است.

دکتر دفرونزو، مزایای بالقوه چندین درمان را برای درمان و جلوگیری از عوارضDKD ، برجسته کرد:

·        تجویز زودهنگام هریک از مهار کننده هایSGLT2 ، برای بیماری کلیوی مفید است. دفرونزو گفت که هرگونه مهار کننده SGLT2 تأیید شده توسط FDA عامل مفیدی برای تصحیح اجزای متعدد به اصطلاح "هشت گانه های شوم" برای نفروپاتی دیابتی است: هیپوکسی کلیوی، فشار خون بالا، قند خون بالا، بازخورد توبولوگلومرولار مختل شده، آلبومینوری، فرضیه فاکتور توبولار/رشد، ژنتیکو چاقی یا لیپوتوکسیسیتی. وی به داده های آزمایشCREDENCE ، اشاره کرد که نشان می داد کاناگلیفلوزین(Invokana، Janssen)حتی در شرایطی که میزان فیلتراسیون گلومرولیتخمینی (eGFR) برابر با 30 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع یا کمتر باشد، با مزایای کلیوی مرتبط است. او گفت: eGFRهر چقدر باشد، از درمان با کاناگلیفلوزین سود می برید. هنگامی که درمان بیمار را با این نوع داروها آغاز می کنید، باید تا روزی که وارد واحد دیالیز می شود، یا پیوند کلیه دریافت می کند، از آن استفاده کند.

·        فینرنون قند خون را کاهش نمی دهد، اما می تواند پیامدهای نامطلوب را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. بر اساس گزارشی کهدر ماه آگوست منتشر شد، فینرنون خطر بروز CV را در بزرگسالان مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی 13 درصد در مقایسه با دارونما کاهش می دهد، که عمدتا به دلیل کاهش 29 درصدی بستری شدن به دلیل نارسایی قلبی در بیمارستان بود. در تجزیه و تحلیل آزمایشFIGARO-DKD-، -گروهی از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی کمتر شدید نسبت به افراد شرکت کننده در آزمایشFIDELIO-DKD - محققان همچنین یک روند مطلوب اما نه قابل توجه را در کاهش پیامدهای شدید کلیوی، از جمله کاهش میزان نیاز به درمان جایگزینی کلیه در بین شرکت کنندگان تحت درمان با فینرنون مشاهده کردند. دکتر دفرونزو گفت: ما در حال حاضر یک داروی اضافی داریم و بحث های زیادی در مورد محل مناسب تجویز این دارو وجود خواهد داشت. این دارو قند خون را کاهش نمی دهد. این بدان معنا نیست که ما نباید از آن در بیماران دیابتی خود استفاده کنیم. من معتقدم که ما باید از آن خیلی زود در ترکیب با مهار کننده های SGLT2 استفاده کنیم.

·        همه ی آگونیست های گیرنده GLP-1 یکسان نیستند. داده هایAMPLITUDE-O ، ارائه شده در جلسات علمی انجمن دیابت آمریکا در ماه ژوئن، نشان داد که یک آگونیست گیرنده GFP-1 مبتنی بر exendin-4، به نام efpeglenatide، خطر وقوعCV را تا 27درصد کاهش می دهد و پیشرفت بیماری کلیوی را تا 32 درصد در مقایسه با دارونما برای بزرگسالان پرخطر مبتلا به دیابت نوع 2 ، تحت درمان با یک مهارکننده  SGLT2یا بدون درمان با آن، کاهش می دهد. مطالعات نشان داده است که چهار آگونیست دیگر گیرنده GLP-1، با ساختارهای مبتنی بر GLP-1 انسانی، خطر وقوع CV را در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 کاهش می دهند، اما نتایج متفاوتی برای پیامدهای کلیوی دارند. دکتر دفرونزو، گفت: هنوز سوالاتی در مورد مزایای آگونیست گیرنده GLP-1 وجود دارد. بر خلاف اظهارات من در مورد مهار کننده های SGLT2، که به نظر می رسد همه مزایای مشابهی از نظر محافظت از کلیه ها دارند، مطمئن نیستم که این امر در مورد آگونیست های گیرنده GLP-1 صادق باشد.

منبع:

https://www.healio.com/news/endocrinology/20210912/treatment-of-diabetic-kidney-disease-requires-multiple-drugs